2021 03 15 Storosios žarnos vėžio gydymo taktikos dalis - patologijos tyrimo atsakyme

CRC-01-a437dacac04474d2f09797cce4112837.jpg

 

Storosios žarnos vėžys gali būti sustabdytas laiku pasitikrinus
Kiekvienais metais Lietuvoje nustatoma apie 1 600 naujų storosios žarnos vėžio atvejų: tai trečias pagal dažnumą piktybinis navikas ir antras pagal mirštamumą. Šia liga susirgęs žmogus ilgai nejaučia jokių požymių, todėl tik profilaktinis patikrinimas gali padėti ligą aptikti anksti. Storosios žarnos vėžys yra vienas sėkmingiausiai gydomų virškinamojo trakto navikų, tačiau gydymo efektyvumas labai priklauso nuo to, kiek toli yra pažengusi ši liga: jeigu navikas nustatomas anksti, didžioji dalis pacientų pasveiksta, tuo tarpu ligą nustačius jau jai įsibėgėjus, pacientui padėti sudėtingiau.
Jau daugiau nei dešimtmetį Lietuvoje vykdoma storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos programa kviečia 50–74  metų amžiaus žmones kartą per 2 metus kreiptis į savo šeimos gydytoją, kuris paskirs nemokamą slapto kraujo išmatose testą (FOB). Jei šio testo atsakymas neigiamas, pacientas kviečiamas vėl pasitikrinti po dvejų metų, o esant teigiamam atsakymui, atliekama storosios žarnos apžiūra lanksčiu endoskopu su kamera – kolonoskopija. Kolonoskopijos metu gydytojas apžiūri vidines storosios žarnos sieneles, gali pašalinti nedidelius polipus, o iš stambesnių darinių paimti mėginius (taip vadinamą biopsiją) mikroskopiniam ištyrimui ir tolimesnės gydymo taktikos parinkimui.
 
Visi kolonoskopijos metu paimti bioptatai siunčiami į patologijos laboratoriją
Valstybiniame patologijos centre, VšĮ VULSK filiale, kasmet ištiriama tūkstančiai storosios žarnos bioptatų, pašalintų polipų ar išoperuotų navikų, todėl esame sukaupę didžiulę šios srities patirtį. Endoskopinio tyrimo – kolonoskopijos – metu paimti bioptatai pirmiausia tiriami makroskopiškai: mėginys apžiūrimas, aprašomas jo dydis, akimi matomi pokyčiai ir kitos svarbios jų savybės. Tuomet ėminiai ruošiami mikroskopiniam vertinimui: išpjaunami reprezentatyvūs audinio fragmentai (smulkių biopsijų atvejų tiriama visa medžiaga), kurių dydis paprastai yra iki 1-2 kvadratinių centimetrų ir 2-3 milimetrų storio. Tokių fragmentų kiekis priklauso nuo situacijos ir gali svyruoti nuo 1 iki daugiau kaip 100. Šie audinių gabalėliai yra patalpinami į nedidelius plastiko indelius, vadinamus kasetėmis, kurių kiekvienas gauna unikalų numerį ir skaneriu nuskaitomą kodą, taip pat kompiuterinėje sistemoje yra nurodoma, kas įdėta į kiekvieną iš kasečių. Paruošti mėginiai per naktį automatiniame audinių procesoriuje apdorojami tam tikra cheminių medžiagų seka - audiniuose esantis vanduo pakeičiamas karštu parafinu, kuriam atšalus, gaunamas kietas blokas, nuo kurio, naudojant prietaisą, vadinamą mikrotomu, atpjaunami itin ploni (3-15 mikrometrų) audinio pjūviai. Mikropjūviai uždedami ant plonų objektinių stiklelių ir dažomi įvairiais metodais, siekiant išryškinti skirtingas audinį sudarančių ląstelių ar audinių savybes.
 
Gydytojo patologo vaidmuo storosios žarnos vėžio programoje  
Po mikropreparatų paruošimo etapo prasideda pagrindinis gydytojo patologo darbas – mikroskopinis tyrimas, kuomet nustatomi audinių pokyčiai, būdingi įvairiausioms ligų grupėms: polipams, gerybiniams ar piktybiniams navikams, imuniteto sutrikimams, struktūros ar funkcijos defektams, infekcijoms ir kt. Aptikus piktybinį naviką, patologas (neretai pasitelkdamas papildomai atliekamas specifines chemines reakcijas) gali identifikuoti jo rūšį, diferenciacijos laipsnį, įvairias ligos eigą ar gydymo parinkimą įtakojančias savybes, rekomenduotinos operacijos apimtį ar atliktos intervencijos sėkmę. Įprastai rutininės biopsijos ištyrimas užtrunka keletą dienų nuo jos gavimo laboratorijoje, tačiau kiekvienas atvejis yra individualus. Kartais ligą galima nustatyti vos užmetus akį, o pasitaiko situacijų, kuomet net nėra aišku, ar tai navikas, jau nekalbant apie jo tipą. Siekiant surasti patikimą atsakymą į paciento audiniuose užkoduotus klausimus, patologai nagrinėja visą paciento ligos istoriją, peržiūri kitų tyrimų duomenis, konsultuojasi su kolegomis, skaito literatūrą ir atlieka įvairius papildomus turimo audinio fragmento tyrimus. Šie papildomi tyrimai, kurių metu mažais žingsneliais artėjama prie galutinės diagnozės, neretai ir lemia tai, jog patologo išvados užtrunka kelias ar net keliolika dienų.
Valstybiniame patologijos centre, VšĮ VULSK filiale, dirba 20 gydytojų patologų. Kiekvienas jų specializuojasi vienoje ar keliose srityse, patologai konsultuojasi tarpusavyje, diskutuoja sudėtingais atvejais, tai leidžia užtikrinti patikimą ir išsamią patologijos diagnostiką. Gydytojas patologas Rokas Stulpinas, koordinuojantis gastroenterologinę patologiją, teigia, kad šiuolaikinė patologija nesunkiai nustato lengvai išgydomas ankstyvąsias storosios žarnos vėžio būkles bei gali charakterizuoti jau pažengusią onkologinę ligą ir numatyti jos prognozę.
 
Patologijos tyrimai ne tik nustato ligą, bet ir padeda numatyti jos eigą
Kolonoskopijos metu dažnu atveju randami polipai (nedidelės išaugos žarnyno sienelių viduje), kurie paprastai nesukelia jokių jaučiamų simptomų. Šie polipai nėra vienodai reikšmingi, o jų rūšis patikimai leidžia atskirti tik mikroskopinis ištyrimas. Vienos polipų rūšys neturi jokios supiktybėjimo rizikos, o štai kitų rūšių polipai (dažniausiai tai būna taip vadinamos adenomos) gali po truputį augti žarnyne daugelį metų, kol tampa vėžiu. Tokius polipus pašalinus laiku yra užkertamas kelias vėžio išsivystymui ir išplitimui.
Deja, kartais atliekant kolonoskopijos tyrimą jau aptinkamas ir toliau pažengęs piktybinis navikas – vėžys. Kaip ir polipai, taip ir vėžys nėra viena liga – žinoma daug vėžio rūšių, kurios tarpusavyje skiriasi savo eiga, tinkama gydymo taktika ir prognoze. Visgi yra ir panašumų: bendrai kalbant, storosios žarnos vėžys ima vystytis tada, kai sveikose ląstelėse dėl įvairių priežasčių atsiranda genetinių pokyčių (taip vadinamų mutacijų). Normalios ląstelės nuolatos dalijasi ir atsinaujina, palaikydamos sveiką žarnyno būklę, tačiau įvykus mutacijoms ląstelės ima daugintis nekontroliuojamai – susiformuoja auglys. Laikui bėgant šio auglio ląstelės ima ardyti aplinkinius audinius ir kraujagyslėmis išplinta į kitas organizmo vietas – toks vėžio išplitimas vadinamas metastazavimu.
Daugiau kaip 90% storosios žarnos vėžio atvejų patologai nustato jo tipą, kuris vadinamas adenokarcinoma (pavadinimas reiškia, jog vėžys kilo iš vidiniame žarnos paviršiuje esančių mažyčių liaukų). Šis tipas dažniausiai ir yra susijęs su jau minėtų polipų – adenomų – supiktybėjimu, tačiau galimos ir kitos priežastys (pavyzdžiui paveldimo vėžio sindromas, kuomet genetinės mutacijos perduodamos iš tėvų vaikams arba kitame organe kilusio vėžio peraugimas į žarnyną). Šias adenokarcinomų savybes patologai taip pat gali atpažinti ir tokiu būdu informuoti gydantį gydytoją apie reikalingą tolesnę taktiką suvaldant ligą.
Retesniais atvejais aptinkamas neuroendokrininis navikas (anksčiau vadintas karcinoidu), gastrointestininės stromos navikas (GIST‘as), limfoma, melanoma ar kitos rūšys, kurioms reikalingas ir kitoks gydymas. Patologija jau seniai neapsiriboja tik ligos įvardijimu – diagnozės nustatymu. Navikų molekulinių (t.y. jau minėtų genetinės informacijos pokyčių) tyrimų rezultatai apsprendžia naujos kartos „taikininės“ terapijos gydymo tikslingumą, pvz. esant RAS geno mutacijoms ypatingai brangus gydymas neduos efekto, todėl neturi būti skiriamas. RAS genų mutacijų tyrimas - ne vienintelis molekulinis žymuo storosios žarnos vėžio atveju. Tiriami prognostiniai žymenys - klaidingo susiporavimo reparacijos sistemos (angl. DNA mismatch repair“) būklės nustatymas imunohistocheminiais metodais (MLH1, MSH2, MSH6 ir PMS2). Šie prognostiniai biožymenys svarbūs skiriant chemoterapiją prieš operaciją bei paveldimo storosios žarnos vėžio (Lynch‘o sindromo) diagnostikai, tolimesniam genetiniam konsultavimui ir tyrimui. Gauti duomenys integruojami į bendrą patologijos diagnozę.
„Patologijos tyrimas nėra vien diagnozės nustatymas: iš audinio galime išskaityti reikšmingos prognostinės informacijos, padedančios sveikatos priežiūros komandai planuoti konkrečiam pacientui tinkamą gydymą ir numatyti jo eigą. Turime daug įrankių analizuoti audinyje slypinčią informaciją ir, esant poreikiui, visas jas išnaudojame. Tačiau pirmiausia visas priemones pasirūpinti savimi turi patys pacientai: viena jų – periodiškai dalyvauti storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos  programoje“  – baigia pasakojimą Valstybinio patologijos centro, VšĮ VULSK filialo gydytojas patologas Rokas Stulpinas.
 
 
 
CRC-01-3a9a5558d4b7edf81abc25e44997663a.jpg
CRC-03-d270a8c89bd17d7fd1aa77a60bbc26eb.jpg
CRC-04-b30f10d0869e298fe0fa10a2192f4c47.jpg
CRC-05-9aff9defeaf1431c367fc3da438e001f.jpg